Inschrijfformulier

Vul onderstaande gegevens in om u in te schrijven bij 'MijnDokter App'.

Gegevens praktijk
Gegevens contactpersoon

Alleen bestemd voor intern gebruik.

Gegevens t.b.v. de App

Vermeld hier de gegevens zoals deze in de app moeten worden gebruikt/-weergegeven. Beschikbare telefoonnummers worden overgenomen van uw website. Deze kunt u later gemakkelijk aanpassen.

Geef hier aan van welke onderdelen u gebruik wilt gaan maken.

Vermeld hier het emailadres waarop u de foto voor een herhaalrecept wilt ontvangen.

Vermeld hier het emailadres waarop u een foto, ter verduidelijking van een aandoening, wilt ontvangen.

Vermeld hier het emailadres waarop u vragen van patiënten wilt ontvangen.

Hierbij kunnen patiënten per mail een voorkeur aangeven voor een afspraak. Kiest u hiervoor dan ontvangt u binnenkort van ons een separate vragenlijst om de mogelijkheden hiervoor aan te geven.

Vermeld hier de partij die uw online agenda verzorgt. Bijvoorbeeld Pharmeon, Omnihis etc.

Heeft u van ons een code ontvangen? Dit kan bijvoorbeeld wanneer u collectief deelneemt vanuit een coöperatie en/of zorggroep.

Vermeld hier de viercijferige code die u per mail heeft ontvangen.

Tarieven

Eenmalig Euro 149,- per praktijk | Euro 28,95 per FTE huisarts per maand (bij jaarbetaling vooraf) | Incl. 21 % BTW | Eenmalige kosten worden direct na inschrijving in rekening gebracht. De licentiekosten worden jaarlijks vooraf in rekening gebracht, na verwerking van uw gegevens. Bij maandelijkse betaling geldt een tarief van Euro 34,95 inclusief 21 % BTW. Een opzegging (schriftelijk of per email) die voor de 15de van de maand bij ons is binnen gekomen is effectief per de ultimo van diezelfde maand. In geval een jaarbetaling vooraf zal bij een opzegging het resterende bedrag naar rato worden teruggestort.

Bankgegevens

Vermeld hier de gegevens in van uw bankrekening.

Om gebruik te kunnen maken van de MijnDokter App gaat u akkoord met de hierboven vermelde tarieven alsmede de gebruiksvoorwaarden zoals vermeld op onze website: https://mijndokterapp.nl/gebruiksvoorwaarden

Een moment geduld aub.